Marieke Zeeman: “Huisartsen hoeven het niet alleen te doen”

De ouderenzorg verandert snel. Steeds meer ouderen met complexe zorgvragen blijven zo lang mogelijk thuis wonen. Voor huisartsen kan dat een grote uitdaging zijn. Marieke Zeeman, Internist ouderengeneeskunde: "De samenwerking tussen huisartsen, specialist ouderengeneeskunde en andere professionals patiënten helpt, huisartsen ontlasten én crisissituaties voorkomen."

Kruisbestuiving tussen eerste en tweede lijn

“Mijn werk is verdeeld: twee dagen in het ziekenhuis en twee dagen buiten, in verpleeghuizen of bij patiënten thuis,” vertelt Marieke. “Die combinatie is ontzettend waardevol. Doordat je beide werelden kent, kun je betere inschattingen maken en voorkom je bijvoorbeeld onterechte ziekenhuisverwijzingen. Die kruisbestuiving is nog vrij nieuw, maar geeft veel energie.”

Ook eerstelijnsconsulten spelen hierin een belangrijke rol. “Soms weten huisartsen even geen raad en kan een patiënt niet naar het ziekenhuis komen. Dan ga ik naar de patiënt toe. Je ziet iemand in de eigen omgeving, doet observaties en geeft advies. We zitten aan de keukentafel, in normale kleding, soms met een kopje koffie. Patiënten geven aan hoe prettig ze dat vinden en vaak is het effectiever dan een ziekenhuisbezoek of opname.”

Complexe casuïstiek vraagt samenwerking

Een voorbeeld uit de praktijk: “Een man met dementie werd agressief naar de thuiszorg. Opname wilde hij niet, zijn vrouw (ook met beginnende dementie) en familie evenmin. Maar zo doorgaan was geen optie. Samen met de huisarts en thuiszorg heeft onze verpleegkundige de situatie in kaart gebracht, samen hebben we diagnoses gesteld en een behandeling geadviseerd. Met de juiste ondersteuning konden zij samen thuis blijven wonen. Zo’n aanpak lukt alleen door goede samenwerking en afstemming.”

“Het uitgangspunt is altijd: zo lang mogelijk thuis, mits het haalbaar is,” benadrukt Marieke. “Wij nemen de zorg niet over. We stellen de diagnose, geven advies en stemmen af met de huisarts en andere betrokkenen. Dat geeft overzicht en ontlast de huisarts.”

Medisch generalistische zorg: de basis onder samenwerking

Wat Marieke beschrijft, past binnen medisch generalistische zorg (MGZ). “MGZ is de zorg die huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen voor mensen met een verstandelijke beperking samen bieden,” legt ze uit. “Het gaat niet alleen om de medische diagnose, maar om het totaalplaatje: wat heeft iemand nodig, wat is haalbaar en wat draagt bij aan een goed leven.”

“Juist bij ouderen lopen somatische, psychische en sociale problemen vaak door elkaar. MGZ helpt om dat overzicht te houden en samen keuzes te maken die passen bij de patiënt.”

Voor huisartsen is dat steeds belangrijker. “In een kort huisbezoek moet je veel afwegen: lichamelijke klachten, cognitieve achteruitgang, thuissituatie, mantelzorg. Binnen MGZ vullen we elkaar aan. Wij kijken breed, geven advies en diagnostiek waar nodig, maar de regie blijft bij de huisarts. Zo sta je er niet alleen voor.”

De rol van kernteams Ouderen

Om deze samenwerking structureel vorm te geven, worden kernteams Ouderen opgezet. “In Coevorden bespreken huisartsen, casemanagers, wijkverpleging, welzijn en geriatrie eens per zes weken complexe casussen,” vertelt Marieke. “Dat voorkomt crisissituaties, zorgt voor betere thuissituaties en levert uiteindelijk tijdwinst op voor de huisarts.”

De kernteams breiden zich geleidelijk uit. “In Dedemsvaart loopt het al goed. In Hardenberg stemmen we nog per casus afgestemd. Dat is een mooie start. Met het groeiende aantal ouderen dat thuis woont, is structureel overleg steeds belangrijker. In anderhalf uur meerdere casussen bespreken is efficiënt en iedereen kent zijn rol. Zo'n aanpak bespaart juist de huisarts tijd en energie.”

“In de ideale situatie is iedere huisartsenpraktijk aangesloten bij een kernteam,” vervolgt ze. “Bij een ‘niet-pluis-gevoel’ kan dan snel worden geschakeld en voorkom je dat problemen escaleren.”

Vooruitblik: een ambulant team Ouderen

Marieke schetst ook een toekomstbeeld: “We werken toe naar een ambulant team Ouderen: een team met de geriatrie, specialist ouderengeneeskunde, psycholoog en verpleegkundig specialist. Eén loket voor huisartsen, voor ouderen met én zonder WLZ-indicatie.”

“De kern blijft hetzelfde: huisartsen hoeven het niet alleen te doen. Door samen te werken met ons, casemanagers en andere professionals kunnen complexe situaties beter worden begeleid en krijgen patiënten passende zorg.”

"Neem gerust contact met ons op"

Tot slot haar boodschap aan huisartsen: “Merk je dat het begint te knellen bij een oudere patiënt? Wacht niet tot het misgaat. Neem gerust contact met ons op. We bieden advies, ondersteuning en diagnostiek in het ziekenhuis, het verpleeghuis of bij de patiënt thuis. Het helpt de huisarts én vooral de patiënt. Solistisch werken past niet meer bij de ouderenzorg van nu; samenwerken is de toekomst.”